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La règle des 5 pourquoi

AVERTISSEMENT : Cet article a un objectif uniquement pédagogique, et il ne peut pas constituer un avis professionnel en lien avec votre propre condition. Nous recommandons de consulter un expert le cas échéant.

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Comprendre une difficulté d’allaitement à l’aide de la règle des 5 pourquoi

Une stratégie que j’affectionne particulièrement lorsque j’essaie de comprendre l’origine d’une problématique d’allaitement est la règle des 5 pourquoi. Cette règle, empruntée aux techniques de gestion, a pour objectif d’identifier l’origine d’une problématique. Pour en savoir plus sur cette règle ici : http://fr.wikipedia.org/wiki/Cinq_pourquoi.

Je vous donne un exemple. Une mère vient me voir parce qu’elle a des douleurs lors de la tétée. Je l’observe attentivement, de l’extérieur tout semble parfait, le bébé est bien positionné. Donc je cherche à comprendre ce qui se passe dans la bouche du bébé qui tète. Je demande à la mère de briser la tétée pour voir la forme de son mamelon. Il est en biseau!!!

C’est à ce moment que la règle des 5 pourquoi est un outil formidable.

Observation : le mamelon est en biseau. POURQUOI?Généralement, si le mamelon est en biseau, c’est parce qu’il est au milieu du palais dur. La question est POURQUOI le mamelon est là, normalement il devrait être à la jonction du palais mou?

En observant attentivement la mise au sein, j’observe que le bébé se recule et semble pousser  le mamelon avec sa langue. Comme ceci n’est pas attendu normalement, il faut savoir POUQUOI le bébé fait cela?

En évaluant la tétée avec mon doigt, j’observe que le bébé a un réflexe nauséeux dès que mon doigt est au milieu du palais dur. Je sais que par définition, un réflexe nauséeux implique une contraction involontaire du nerf glossopharyngien. Alors, la question est POURQUOI le bébé a un réflexe nauséeux?

Le réflexe nauséeux peut avoir plusieurs origines, pour les besoins du texte disons que le nouveau-né a développé une aversion du sein parce qu’il a été forcé et à répétition à prendre le sein lorsqu’il pleurait. Pourquoi certaines intervenantes enseignent cette technique ou pire l’appliquent elles-mêmes? Malheureusement je n’ai pas la réponse.

La règle en format raccourcie :

  • Le mamelon est en biseau. Pourquoi?
  • Parce que le mamelon est au palais dur. Pourquoi?
  • Parce que le bébé ne tolère pas de l’avoir plus loin. Pourquoi?
  • Parce qu’il a un réflexe nauséeux. Pourquoi?
  • Parce qu’il a développé une aversion. Pourquoi?
  • Parce qu’il a été forcé, à plusieurs reprises, à prendre le sein lorsqu’il pleurait.

Dans cet exemple, l’origine réelle est le manque de formation de certaines intervenantes, ce sur quoi je n’ai aucun contrôle. Mais comme IBCLC je peux aider pour le réflexe nauséeux et l’aversion en enseignant aux parents comment détendre le nerf sans brusquer le bébé, je peux essayer de trouver une position qui aide le bébé et sa mère et surtout les référer chez l’ostéopathe.

Pour appliquer la règle des 5 pourquoi, il faut avoir une très bonne connaissance de la physiologie de la grossesse, de l’accouchement et de l’allaitement parce que tout étant lié, un événement assez anodin et sans conséquences graves pendant la grossesse peut avoir une grande influence sur l’allaitement. Par exemple un bébé positionné un peu de travers dans l’utérus peut naître avec un torticolis congénital, plus ou moins important (visible), qui lui causera plus ou moins de problèmes pour l’allaitement. Une mère qui, même après avoir consulté à différents endroits, ne comprend pas l’origine de sa problématique, cessera peut-être d’allaiter, et gardera peut-être un goût amer de son expérience d’allaitement; ce que je trouve particulièrement triste de biens des histoires d’allaitement. En observant uniquement la position du corps du bébé, sans chercher à comprendre ce qui se passe à l’intérieur de la bouche et pourquoi le bébé ne fait pas ce qui est attendu physiologiquement, il est peu probable que le torticolis soit détecté. Il suffit que la langue frotte juste un peu sur le mamelon pour qu’à la longue ou à l’usure, la mère ait des blessures et par conséquent des douleurs. Dans ces conditions il est légitime d’en avoir assez de la douleur et de cesser d’allaiter au bout de quelques semaines.

Évaluer un allaitement : les questions à se poser et les observations à faire.

Lorsque vient le temps d’évaluer un allaitement, il faut chercher si c’est l’œuf (le bébé), la poule (la mère), le poulailler (l’environnement : la culture, les connaissances, l’expérience, les pressions sociales, etc.) ou si c’est un mélange de tout ça qui est à l’origine de la problématique. Pour aider une famille, il faut départager ce qui appartient à qui et qu’est-ce qui vient avant quoi, en plus de considérer qu’est-ce qui influence quoi pour pouvoir apporter les correctifs nécessaires selon un ordre cohérent. Si on s’arrête au premier symptôme, on ne fait qu’appliquer des protocoles qui au final n’aideront pas vraiment; ça brule c’est du muguet! Et si ce n’était pas une infection à candida (du muguet). Imaginons un bébé qui a un frein de langue court (Ankyloglossie). Le frein court, en plus de limier l’élévation de la langue, peut interférer avec le développement normal du palais et de la musculation de la langue ce qui peut par conséquent, entraver la mobilité de l’articulation tempo-mandibulaire et possiblement affecter aussi certains nerfs crâniens. Il est logique de penser que la physiologie normale de la tétée en soit aussi affectée. Pourtant quand on observe la tétée de l’extérieur tout est beau. Comme le bébé est très créatif, il frottera avec sa langue ou mordra avec ses gencives pour compenser le manque d’élévation et de mobilité de sa langue. Dans ces conditions, il est logique de croire que le mamelon sera irrité et que la mère ressente de la douleur. De plus, la douleur s’intensifiera avec le temps. On peut comparer la blessure à un genou qu’on égratigne en tombant sur le ciment; ça brûle! Est-ce du muguet pour autant?

Donc pour comprendre, il faut se questionner et ce jusqu’à ce qu’on trouve l’origine.

Afin de vous aider à évaluer un allaitement, si vous êtes une intervenante ou à évaluer le travail de l’intervenante, si vous êtes une mère et que vous consultez pour votre problème d’allaitement. J’ai inclus la liste, non exhaustive, des questions que je me pose, ou que je pose à la mère, lors de consultation. Elles sont dans l’ordre et dans le désordre parce que l’allaitement c’est ça… du désordre dans l’ordre, une question en inspire une autre, tout comme une observation en commande une autre. Au fil de la consultation, on finit par mettre un peu d’ordre. Finalement on arrive à mettre les informations et les observations en relation les unes avec les autres et l’origine s’impose d’elle-même.

Je préfère travailler selon cette méthode que d’utiliser une liste de vérification, qui elle ne laisse que peu de place aux pourquoi du pourquoi. Je n’ai pas besoin de vous expliquer que pour certaines questions, la règle des 5 pourquoi ne s’applique pas.

 

Les questions concernant la mère qui allaite :

  • Que se passe-t-il normalement dans un sein qui se fait téter (il faut très bien comprendre la physiologie normale de la lactation pour déceler de qui sort du cadre de normalité)?
  • Est-ce qu’il y a des particularités auxquelles je dois m’adapter?
    • Forme du sein et du complexe mamelon-aréole (souple, dense, petit, gros, axe, etc.)
    • Corps de la mère.
  • Est-ce que la mère est confortable?
  • Est-ce que la mère laisse le bébé initier la tétée?
  • Est-ce que la mère positionne et soutien bien le corps du bébé (en fonction de son corps à elle et selon la forme de ses seins)?
    • Est-ce que mère pousse derrière la tête, «squeeze» le cou, comprime l’épaule?
  • Est-ce qu’il y a de la douleur?
    • Si oui : quand, quel genre, où et depuis quand?
    • Que ressent-elle quand le bébé tète (ça frotte, ça pince, ça mord, etc.)?
    • Est-ce que le mamelon est déformé après la tétée?
    • Est-ce qu’elle a remarqué une décoloration du mamelon lors des douleurs entre les tétées?
  • Est-ce qu’il y a des blessures?

o   Si oui : quel genre, où et depuis quand?

  • Est-ce que la mère sait reconnaître le transfert de lait?
  • Et toutes autres questions jugées pertinentes.

 

 

Les questions concernant l’historique

  • La mère a-t-elle des problèmes de santé qui peuvent avoir un impact sur l’allaitement (ex. Syndrome ovaires poly kystique, diabète type 1, obésité, hypothyroïdie non contrôlée, etc.)?
  • La mère prend-elle des médicaments de manière régulière, si oui lesquels et pourquoi?
  • Rang du bébé (1, 2, 3, etc.).
  • La conception du bébé a-t-elle été assistée médicalement?
  • L’enfant est-il né à terme et en santé, si non précisez?
  • L’accouchement a-t-il été médicalisé (interventions), si oui précisez?
  • Comment s’est passé l’accouchement (durée, intensité, poussée, position du bébé, etc.)
  • Comment se sont passées les premières heures suivant la naissance?
  • Comment se sont passés les premiers jours suivant la naissance, et après?
  • Comment s’est passée la montée laiteuse?
  • Combien de fois par 24 heures le bébé prend-il le sein?
  • Le bébé passe combien de temps/tétée?
  • Le bébé a-t-il été vu par un autre prof (inf., MD, ostéo, chiro, etc.) et si oui que vous a-t-il dit?
  • Et toutes autres questions jugées pertinentes.

 

Les questions concernant le bébé qui tète :

  • Le bébé initie-t-il lui-même la tétée?
  • A-t-il l’air confortable sein (gauche, droit)?
  • Le bébé a-t-il une particularité à laquelle je dois m’adapter?
  • L’anatomie de la bouche est-elle normale?
  • Que se passe-t-il dans la bouche d’un bébé qui tète (il faut très bien comprendre la physiologie normale de la tétée pour déceler de qui sort du cadre de normalité)?
  • Ce que fait ce bébé, est-ce conforme à ce qui se passe normalement ou :
    • Il Frotte avec sa langue?
    • La langue tombe à la déglutition (claque)?
    • Le bébé utilise ses gencives au lieu de sa langue (mord)?
    • Le bébé utilise la succion comme lorsque qu’on boit à la paille (joues creuses)?
  • Le bébé fait-il ce qu’il doit faire une fois qu’il a le sein dans la bouche?
  • Est-ce que le bébé glisse du sein?
  • Est-ce que je vois les lèvres du bébé quand il tète?
  • Est-ce que le bébé essaie de se reculer lors de la mise en bouche?
  • Pousse-t-il le mamelon avec sa langue?
  • Suis-je certaine qu’il y a un transfert de lait?
    • Le bébé soutient-il la tétée ou la mère doit compresser le sein pour l’encourager  à  téter?
  • Est-ce qu’il avale régulièrement?
    • Entre les réflexes d’éjection, il y a combien de motions de la mandibule avant la déglutition?
  • Et toutes autres questions jugées pertinentes.

 

Observations physiques du nouveau-né :

Bouche : évaluer le palais (forme, hauteur, symétrie), tester s’il a un réflexe nauséeux, observer la mobilité de la langue (gauche, droit, élévation, péristaltisme), les lèvres (ampoules, frein), observer la symétrie du visage et de la bouche et la position de la langue quand le bébé pleure, signes d’infection à champignons (muguet), etc.

Tête : chercher des signes de chevauchements des os crâniens, d’asymétrie de la tête et de raideur du cou ou torticolis.

Corps du bébé : chercher des signes de tensions (cou, hanche, membres, etc.), hyper ou hypo tonicité.

Les questions concernant le manque de lait (circonstanciel ou physiologique)

  • Chercher des signes d’hypoplasie.
    • Observé attentivement la forme des seins.
    • La mère a-t-elle vécu en proximité de pesticides ou contaminants environnementaux?
    • A-t-elle eu recours à la chirurgie mammaire, si oui laquelle, quand, pourquoi?
    • Adolescente, avait-elle des préoccupations concernant le développement ou l’apparence de ses seins?
    • Est-ce qu’elle a ressenti un changement de ses seins lors du premier trimestre de la grossesse?
    • A-t-elle ressenti la montée laiteuse?
  • Suite à la montée laiteuse, était-elle capable de nourrir exclusivement son bébé?
  • À quel moment a-t-elle eu besoin de donner des compléments?
  • A-t-elle vu des intervenants concernant le manque de lait, qu’ont-ils fait?
  • Prend-elle des produits pour stimuler la production de lait, si oui lesquels?
    • A-t-elle vous vu une amélioration notable suite à la prise de galactagogue?
  • Quelle quantité approximative de préparation commerciale le bébé reçoit-il par 24 heures?
  • A-t-elle eu recours au tire-lait?
    • Combien de fois par jour?
    • Quantité approximative de lait exprimé après les tétées?
    • Quantité approximative de lait exprimé sans la tétée?
    • Le tire-lait a fait une différence sur la production de lait?
  • Et toutes autres questions jugées pertinentes.

Une fois que nous avons tous les éléments, il reste le plus difficile à faire, soit de hiérarchiser les informations afin de dresser un portrait assez juste de la situation et surtout de comprendre qu’est-ce qui cause quoi ou qu’est-ce qui influence quoi?

entonoir-5 pourquoi

Ce tableau, qui peut être imaginaire ou non, est un outil très pratique qui m’aide à comprendre les liens entre ce que je sais (une piste intéressante) et ce que j’ai besoin de savoir (question de vérifier que je suis dans la bonne direction). Dans ce que je vérifie (j’ai besoin de savoir), je sélectionne ce qui m’allume et ce qui n’est pas pertinent, pour finalement émettre une hypothèse, et au besoin je fais d’autres vérifications afin de valider l’hypothèse. Comme IBCLC je ne peux pas faire de diagnostic, alors j’explique à la mère la différence entre ce qui est attendu normalement et ce qui se passe dans son cas à elle. Je lui donne le maximum d’information et de références pour qu’elle prenne une décision éclairée pour la suite des choses. Une fois l’exercice terminé, et de concert avec la mère, nous élaborons les meilleures stratégies pour l’aider. Dans certains cas on règle le problème et dans d’autre on trouve quelqu’un qui pourra le solutionner, par exemple un md, un dentiste, un ostéopathe, ou autres.

Pour reprendre l’exemple précédent, un bébé qui a un frein de langue court. Si la langue est retenue au plancher de la bouche à cause d’un frein court, qui lui a un impact sur la musculation et la mobilité de la langue et que pour compenser le bébé frotte avec sa langue. Comment pouvons-nous aider le bébé à avoir une meilleur mobilité de la langue sans préalablement la  libérer? Le bébé doit passer par la frénectomie pour libérer la langue du plancher de la bouche avant de voir l’ostéopathe qui pourra libérer les tensions musculaires sous-jacentes. Logique, non? Oui, sauf quand le frein de langue court n’a pas été identifié et qu’à la place on propose à la mère un traitement pour le muguet étant donné qu’elle a consulté pour des douleurs (brûlures) aux mamelons!

Donc évaluer un allaitement implique d’avoir des connaissances sur la physiologie normale de la grossesse, de l’accouchement, de l’allaitement et des relevailles et surtout d’avoir une bonne méthode de travail si l’objectif est de comprendre la problématique. Malheureusement une trop grande majorité d’intervenants ont ni les connaissances ni les méthodes nécessaires pour faire une bonne évaluation de l’allaitement et ce même si c’est le manque de temps qui est la principale justification véhiculée. Il faut aussi se demander, culturellement préférons-nous les modes d’emploi ou faire l’effort de comprendre?

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